Kontaktperson

Navn:

Adresse:

Telefon:

Evt. email:

Foreningens navn og tilknytning til evt. organisation

Foreningens formål og hvor den driver aktiviteter

Foreningens målgruppe, ca. antal medlemmer, aldersfordeling eller anden beskrivelse

Beskrivelse af hvad der søges til + evt. beløb + tidsplan

Hvilke andre steder er der søgt til samme formål eller dele heraf?

Foreningens

konto nr.

til indbetaling af beløb.